Che cos’è l’artrosi iniziale del ginocchio
L’artrosi iniziale (o pre-artrosi) del ginocchio, è una condizione clinica caratterizzata da lesioni emergenti all’interno dell’articolazione.
Si tratta di alterazioni non evidenziabili con le classiche radiografie, che presentano però un rischio di evoluzione verso un’artrosi conclamata.
L’importanza di identificare precocemente i pazienti con un quadro di artrosi iniziale sta nel fatto che essi possono beneficiare delle terapie rigenerative oggi disponibili. L’obiettivo è ritardare o persino evitare il peggioramento dell’artrosi.
Quando si parla di pre-artrosi del ginocchio occorre prendere in considerazione due attori principali:
- cartilagine
- menisco
Essi rappresentano sia le prime strutture ad essere danneggiate sia quelle la cui disfunzione porterà alla progressione del danno all’interno dell’articolazione.
Vediamo come!
Anatomia del ginocchio: cartilagine e menisco
La cartilagine
La cartilagine del ginocchio è il tessuto che riveste la superficie articolare del femore, della tibia e della rotula.
È costituita da cellule altamente specializzate (condrociti) e da un’abbondante matrice extracellulare costituita per lo più da acqua, molecole di proteoglicani e collagene.
Un corretto equilibrio funzionale tra questi elementi è essenziale per prevenire il danneggiamento della cartilagine e ha come alleato principale il movimento dell’articolazione, fondamentale per la salute dello strato cartilagineo.
Quando non patologica, la cartilagine ha un colore biancastro e una superficie particolarmente liscia. La sua funzione è quella di favorire lo scorrimento delle superfici articolari e supportarne i carichi applicati durante il movimento (per esempio durante la camminata).
Essa è infatti sottoposta a due tipi di forze:
- forze di compressione,
- forze di taglio.
Un sovraccarico funzionale porta ad un aumento delle forze compressive, mentre un’anomala meccanica articolare è associata ad un’alterazione delle forze di taglio. Questa seconda evenienza si verifica per esempio quando è presente un’instabilità articolare causata dalla lesione del legamento crociato anteriore.
La compromissione cartilaginea avviene sia in seguito a eventi di natura traumatica sia in seguito a eventi di natura patologica, come nel caso di processi degenerativi, malattie infiammatorie o malattie reumatiche.
Ripetuti carichi anomali o stimoli infiammatori possono infatti causare la morte dei condrociti e la demolizione delle strutture di collagene.
Indipendentemente dalla causa, il danno del tessuto cartilagineo presenta caratteri di irreversibilità, poiché le capacità rigenerative sono piuttosto scarse.
La conseguenza è la fessurazione della superficie cartilaginea e l’addensamento dell’osso subcondrale (la porzione ossea che si trova subito sotto lo strato di cartilagine).
Questi fenomeni sono tipicamente presenti nell’artrosi iniziale del ginocchio.
Il menisco
Il menisco è un elemento composto da fibrocartilagine, situato all’interno del ginocchio e interposto tra il femore e la tibia.
Si tratta di una struttura di consistenza dura e gommosa che ha il compito di ammortizzare i carichi a livello dell’interfaccia tra il femore e la tibia, distribuendoli in modo uniforme.
Garantisce al ginocchio la stabilità necessaria durante i movimenti più complessi come correre, saltare e cambiare direzione.
Ne esistono due in ogni ginocchio, uno mediale e uno laterale. Il primo, per la sua conformazione e posizione, è quello più frequentemente coinvolto dalle varie patologie.
Se la funzione del menisco viene meno per via di una lesione a suo carico, sia essa a insorgenza acuta o ad andamento cronico, la cartilagine articolare risulta maggiormente esposta a carichi anomali, che predispongono al suo danneggiamento.
Le forme acute sono tipicamente traumatiche (coinvolgono infatti principalmente gli sportivi) e rappresentano un capitolo a sé stante in termini di classificazione e approccio terapeutico; le forme croniche fanno invece parte di un quadro strutturale complesso che rientra nella pre-artrosi del ginocchio.
Lesione degenerativa del menisco: sintomi e incidenza
Una lesione degenerativa del menisco si sviluppa lentamente nel tempo, generalmente nelle persone di mezza età o più anziane.
È una condizione abbastanza frequente nella popolazione generale. Si stima che nella fascia di età tra i 50 e i 60 anni sia coinvolto il 25% delle persone, mentre tale percentuale sale al 45% nella popolazione di età compresa tra i 70 e gli 80 anni.
Nei pazienti con artrosi avanzata del ginocchio la prevalenza di degenerazione del menisco è di oltre l’80%.
Per quanto riguarda i sintomi, un menisco degenerato può essere completamente asintomatico o presentarsi con dolore al ginocchio. Si può associare o meno un versamento di liquido all’interno dell’articolazione.
Tuttavia, nel ginocchio che presenta delle alterazioni artrosiche in fase iniziale non è chiaro se la presenza di dolore possa essere imputabile unicamente alla presenza di un menisco degenerato.
Perché si parla di artrosi iniziale del ginocchio?
Nel corso degli ultimi anni si è sviluppata una maggiore attenzione nei confronti delle problematiche articolari del ginocchio dovute ad una condizione di artrosi iniziale.
Questa tendenza è da imputare ad alcuni fattori:
- nuova tipologia di pazienti, ovvero giovani e anziani sempre più attivi e longevi, con elevate richieste funzionali;
- diffusione della Risonanza Magnetica (RM), che può rilevare alterazioni di tutte le strutture articolari in fase precoce, come ad esempio lesioni della cartilagine, prima che tali alterazioni diventino visibili con le radiografie tradizionali;
- ricerca e sviluppo di innovative metodiche di trattamento, sia chirurgiche che conservative.
Nella mia pratica lavorativa è frequente trattare pazienti che sviluppano quadri di dolore al ginocchio dovuti a iniziali alterazioni degenerative.
Si tratta di pazienti attivi, spesso anche dal punto di vista sportivo, con la necessità di ritornare a svolgere le proprie attività senza dolore.
Il dolore rappresenta infatti il sintomo più frequente. Tuttavia è importante sapere che spesso le lesioni articolari iniziali decorrono in maniera asintomatica o paucisintomatica.
Ciò non correla necessariamente con la severità del danno, il quale può progredire nel tempo fino a peggiorare sempre di più la sintomatologia.
Nell’artrosi iniziale del ginocchio si può verificare una perdita fino al 50% dello spessore cartilagineo.
Perché è importante diagnosticare la patologia in fase di artrosi iniziale?
L’importanza di diagnosticare le modificazioni artrosiche nelle fasi iniziali consiste nel fatto che il paziente può beneficiare di cure che possono rallentare o interrompere il processo degenerativo.
Infatti, sebbene l’artrosi si configuri come processo cronico, è sbagliato pensare che non ci sia un modo efficace per contrastarlo.
Diverse opzioni terapeutiche a nostra disposizione permettono di ritardare o talvolta evitare l’intervento chirurgico di protesi al ginocchio, offrendo un risultato clinico molto soddisfacente per il paziente.
Artrosi iniziale del ginocchio: i sintomi
Il dolore rappresenta il sintomo principale. Spesso questo è la prima vera manifestazione in caso di iniziale degenerazione dovuta all’artrosi.
Può essere di tipo intermittente e diffuso, spesso migliora con il riposo o con una blanda attività fisica, come la cyclette.
Tende invece a peggiorare con la posizione accovacciata e l’inginocchiamento.
Si può riscontrare rigidità articolare, prevalentemente al mattino, che scompare gradualmente con il movimento. Inoltre la velocità del cammino può essere ridotta.
Dal punto di vista obiettivo sono spesso presenti debolezza muscolare e lassità legamentosa.
L’evoluzione verso una forma più grave di danno articolare può invece avvenire per fasi, dette “crisi articolari”.
Le crisi articolari sono episodi di intenso dolore, associati o meno a infiammazione con versamento di liquido all’interno dell’articolazione.
Sono intervallate da periodi di remissione dei sintomi, mentre si verifica inesorabile una lenta progressione clinica e biologica della patologia (spesso documentabile con le radiografie).
Artrosi iniziale del ginocchio: la gestione clinica dei miei pazienti
Il primo momento della mia valutazione è l’inquadramento della natura del problema, finalizzato all’esclusione di alcune condizioni patologiche che possono causare un dolore cronico al ginocchio.
Si escludono ad esempio patologie sistemiche di origine reumatologica, processi di osteonecrosi, infezioni o tumori.
Basti pensare che anche un dolore che origina dalla colonna vertebrale si può presentare come riferito nella zona del ginocchio.
Il corretto inquadramento è reso possibile da:
- dialogo medico-paziente soddisfacente,
- reperti obiettivi riscontrati in sede di visita ambulatoriale,
- esami strumentali eventualmente richiesti.
Un aspetto che ritengo fondamentale è quello di ascoltare il paziente, instaurando un rapporto di reciproca fiducia.
Per una ottimale gestione del caso è imprescindibile non solo offrire le migliori cure disponibili, ma anche far sì che il paziente comprenda cosa gli sta accadendo e possa trovare risposta a tutte le domande sulla propria condizione.
Artrosi avanzata del ginocchio: i fattori di rischio
Il rischio di sviluppare un’artrosi avanzata del ginocchio aumenta in determinate condizioni.
Per esempio esistono ampie evidenze che le pregresse rotture del legamento crociato anteriore e le lesioni meniscali rappresentino degli eventi predisponenti.
Vediamo nel dettaglio i fattori di rischio:
Rottura del legamento crociato anteriore
È un evento traumatico che avviene più spesso negli atleti. Può essere associato a lesioni del menisco, danno della cartilagine e/o contusione dell’osso subcondrale.
In seguito a un trauma di questo tipo, le modificazioni di carattere degenerativo che si possono verificare nel tempo sono da attribuire soprattutto all’instabilità e all’alterata meccanica articolare che ne derivano.
In questo contesto la cartilagine è sottoposta a forze di taglio anormali e ciò altera i meccanismi di proliferazione e riparazione.
Lesione del menisco
In seguito a lesione del menisco può essere necessario un intervento chirurgico in artroscopia per rimuoverne la sola parte danneggiata.
Questa operazione (chiamata meniscectomia parziale) risolve rapidamente il dolore al ginocchio, ma aumenta di 4 volte il rischio di sviluppare artrosi diversi anni dopo l’intervento chirurgico.
Età
Indipendentemente dal sesso, nella popolazione over 50 la prevalenza dei processi degenerativi cresce all’aumentare dell’età.
Ciò è dovuto all’invecchiamento della cartilagine e delle strutture articolari che proteggono l’articolazione durante il movimento.
Queste diventano meno efficienti: i muscoli diventano più deboli, i legamenti più lassi e il controllo neuromotorio può essere deficitario.
Mal-allineamento dell’arto inferiore
Il mal-allineamento dell’arto inferiore sul piano frontale (il ginocchio valgo o il ginocchio varo) rappresenta uno dei principali fattori implicati nello sviluppo e progressione dell’artrosi.
Può essere sia congenito (costituzionale) sia acquisito.
COSTITUZIONALE
Diversi individui possono avere una lieve variazione dell’asse delle gambe per conformazione anatomica (cioè presente fin dalla fase dello sviluppo). Questa non è causata quindi da alterazioni a carico della cartilagine e/o del menisco.
Si parla in questo caso di morfotipo varo/valgo costituzionale. Questi individui sono soggetti ad un aumento compartimentale dei carichi nel ginocchio, e il loro rischio di sviluppare artrosi è moderatamente aumentato.
ACQUISITO
Dopo una frattura a carico della tibia o del femore può residuare un disallineamento dell’asse dell’arto inferiore.
Inoltre in caso di frattura che interessa la superficie articolare del ginocchio può residuare anche una irregolarità del profilo cartilagineo. In questi pazienti il rischio di sviluppare artrosi negli anni a venire è fortemente aumentato.
Fattori di rischio addizionali
- Sovrappeso
- Predisposizione genetica
- Inattività fisica
- Debolezza muscolare
- Insufficiente apporto di vitamina D
- Introito eccessivo di acidi grassi saturi
- Fumo di sigaretta.
Artrosi iniziale del ginocchio: come avviene la diagnosi
Per diagnosticare la pre-artrosi del ginocchio si deve avere il riscontro di:
- dolore articolare (presente, per definizione, almeno in due episodi della durata di oltre 10 giorni nell’ultimo anno),
- assenza di alterazioni degenerative nelle radiografie standard (se fossero presenti dovremmo parlare di artrosi conclamata), se non un possibile lieve restringimento dello spazio articolare e la presenza di minuti osteofiti,
- evidenza alla risonanza magnetica o all’artroscopia di danno cartilagineo, degenerazione del menisco e/o edema dell’osso subcondrale.
Quali esami strumentali sono necessari per la diagnosi della gonartrosi iniziale?
Ecco gli esami necessari per diagnosticare l’artrosi iniziale del ginocchio:
Radiografia (Rx): fondamentale per ricercare modificazioni degenerative iniziali e, soprattutto, per escludere patologie di più raro riscontro.
Le radiografie devono essere sempre eseguite in carico (il paziente deve essere in piedi), in proiezione anteriore con il ginocchio in lieve flessione (proiezione di Rosenberg) e in proiezione laterale.
Risonanza Magnetica (RM): nella valutazione del paziente di mezza età o più anziano con sintomi a carico del ginocchio, non è sempre indicata come esame di prima linea.
Tuttavia, è necessaria nel caso siano presenti dei sintomi meniscali (di tipo “meccanico”), nel caso ci sia il sospetto di una lesione focale della cartilagine articolare e nel caso dei pazienti che non traggono beneficio dalla terapia medica.
Artrosi iniziale del ginocchio: terapia e cura
Lo scopo della terapia è quello di risolvere il dolore ed evitare la progressione del danno verso una forma avanzata.
La strategia terapeutica viene formulata sulla base di 3 aspetti:
- caratteristiche del paziente: età, attività svolte, peso corporeo;
- caratteristiche della lesione: sintomi e tipo di danno;
- caratteristiche del ginocchio: movimento, stabilità, allineamento, e in alcuni casi displasia.
Le terapie conservative hanno lo scopo di curare la sintomatologia per mezzo di farmaci (paracetamolo, FANS, oppioidi), condroprotettori e terapie fisiche (TENS, ultrasuoni o campi elettromagnetici pulsati per esempio).
L’attività fisica e la fisioterapia sono volte a rinforzare l’articolazione e migliorare il movimento, pur senza sovraccaricare la cartilagine. Queste cure sono vantaggiose per la salute del ginocchio in quanto ne migliorano la biomeccanica.
Le terapie infiltrative sono basate su differenti tipi di preparati: cortisone, acido ialuronico (viscosupplementazione) e farmaci biologici come concentrati piastrinici (PRP) o cellule staminali.
Hanno lo scopo di curare l’infiammazione, il dolore e migliorare il movimento, o, a seconda dei casi, fornire un supporto rigenerativo per la cartilagine articolare.
I trattamenti chirurgici sono molteplici e vengono eseguiti per lo più in artroscopia: vanno dal lavaggio articolare alle diverse procedure per ripristinare l’integrità della cartilagine e per trattare le lesioni meniscali.
Infine, l’osteotomia, laddove c’è un mal-allineamento associato ad iniziali alterazioni degenerative sintomatiche, rappresenta un intervento in grado di correggere l’asse dell’arto inferiore.
Il fine è quello di decomprimere il compartimento danneggiato e distribuire equamente i carichi articolari.
Leggendo questa pagina hai compreso che cosa si intende per artrosi iniziale del ginocchio e perché è importante riconoscerla e trattarla adeguatamente.
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