Coxartrosi: artrosi dell’anca

Che cos’è la coxartrosi

Nell’artrosi dell’anca si verifica una progressiva usura della cartilagine che riveste la testa del femore e l’acetabolo, finché rimarrà scoperto completamente, nelle fasi avanzate, l’osso sottostante.

Per comprendere facilmente questa patologia la si può paragonare ad un’abrasione della pelle. In questa circostanza tutti sappiamo come può essere doloroso lo sfregamento contro un’altra superficie.

Allo stesso modo, l’abrasione cartilaginea genera un attrito con il movimento, che è causa di dolore all’anca, sintomo principale della coxartrosi.

Per di più, la riduzione dello spessore cartilagineo determina una condizione di instabilità dell’articolazione.

Quest’ultima è la causa della formazione di protuberanze ossee (osteofiti) che limitano il movimento, fino a compromettere, nelle fasi avanzate, la capacità di camminare autonomamente.

Coxartrosi (artrosi dell’anca): i segni radiografici.

La coxartrosi è una delle patologie ortopediche più disabilitanti e interessa principalmente la popolazione anziana, sebbene possa svilupparsi anche in individui più giovani di 65 anni.

Nella popolazione generale esiste un rischio del 25% di andare incontro ad un’artrosi sintomatica dell’anca nel corso della vita.

L’articolazione dell’anca: anatomia e fisiologia

L’articolazione dell’anca è composta da due elementi ossei principali:

• acetabolo
• testa del femore

L’acetabolo ha una conformazione concava (come una coppa) e accoglie la testa sferica del femore. Entrambe queste superfici sono rivestite da cartilagine, che essendo particolarmente levigata consente il libero movimento del femore, senza attrito.

Anatomia dell’anca.

Sul contorno dell’acetabolo un labbro fibrocartilagineo, simile al menisco del ginocchio, costituisce una “guarnizione” che contiene e stabilizza la testa del femore.

Internamente all’articolazione è presente la membrana sinoviale, un tessuto che produce del liquido lubrificante, che facilita il movimento tra le superfici.

Esternamente l’articolazione è avvolta da una resistente capsula e da alcuni legamenti, che la rendono stabile durante i numerosi movimenti che il femore compie grazie all’azione della muscolatura. È perciò un’articolazione molto robusta, adatta a sopportare il peso del corpo e trasmetterlo agli arti inferiori.

Risonanza Magnetica del bacino: anatomia.

La coxalgia: il dolore all’anca. Perché è importante ascoltare il paziente?

Per coxalgia si intende un dolore riferito nella zona dell’anca, causato da una problematica interna all’articolazione o esterna ad essa. Questo dolore può essere localizzato nell’inguine o nella regione glutea e talvolta irradiato lungo la coscia e/o nella zona del ginocchio.

Coxalgia: il dolore all’anca.

L’anca è un’articolazione situata in profondità, circondata da numerosi muscoli, quindi difficilmente apprezzabile con la semplice palpazione. Localizzare con precisione il dolore può essere complicato sia per la variabilità della presentazione clinica sia perché esistono condizioni mediche che si presentano con un quadro doloroso simile.

Per questo motivo è fondamentale effettuare un’anamnesi attenta, focalizzata sulla modalità di insorgenza dei sintomi e sulla tipologia di dolore, rivolgendo al paziente le giuste domande. Solo così risulterà agevole l’inquadramento diagnostico e si potrà guidare il paziente verso la guarigione.

La coxalgia è uno dei sintomi fondamentali quando si è in presenza di un’artrosi dell’anca.

D’altra parte, possono essere anche altre le condizioni mediche che causano questo tipo di dolore, ad esempio:

• artrite reumatoide
• necrosi avascolare della testa del femore
• infiammazione della borsa trocanterica
• tendinopatia del muscolo medio gluteo
• conflitto femoro-acetabolare
• lesioni del labbro acetabolare

Osteonecrosi bilaterale delle teste femorali in differenti stadi di evoluzione: quadro RM del bacino.

Talvolta i dolori localizzati nella zona glutea/inguinale non derivano né dall’articolazione dell’anca né dai tessuti molli circostanti (muscoli, tendini, borse sierose).

Si tratta di dolori irradiati, causati da processi patologici localizzati a livello della colonna vertebrale o dell’articolazione sacro-iliaca.

Altre volte la diagnosi differenziale viene posta con condizioni internistiche (problematiche intestinali o genito-urinarie).

La complessità anatomica di questa regione rende necessaria un’adeguata conoscenza medica, insieme alla capacità di ascoltare il paziente e di valutare il caso clinico nella sua globalità.

Infatti, spesso è possibile diagnosticare l’artrosi dell’anca sulla base dell’anamnesi e dell’esame obiettivo, sebbene le radiografie del bacino risultino utili per confermare la diagnosi o monitorare l’evoluzione della patologia.

La coxartrosi: perché si verifica l’usura della superficie cartilaginea?

Abbiamo già detto che la causa più comune di dolore all’anca con riduzione progressiva della sua funzione è l’artrosi.

Ma di fronte a un quadro di questo tipo ci chiediamo: perché il paziente ha sviluppato la coxartrosi? Quali sono gli elementi che hanno portato al danneggiamento della cartilagine?

Ebbene, la risposta è che esistono diversi tipi di artrosi dell’anca. La loro identificazione e conoscenza è fondamentale per definire la terapia appropriata, sia essa di tipo conservativo o chirurgico.

Vediamo quali sono i principali tipi di artrosi dell’anca.

ARTROSI PRIMARIA

Di solito si verifica nei pazienti dai 65 anni in su, ma può verificarsi anche in pazienti molto più giovani. L’origine è multifattoriale, ovvero è la combinazione di più fattori che porta allo sviluppo della malattia. Tra questi ci sono fattori genetici, diabete, obesità e sinovite (infiammazione della membrana sinoviale). 

Coxartrosi primaria a destra.

ARTROSI SECONDARIA A CONFORMAZIONE ARTICOLARE ANOMALA

Si tratta di quadri artrosici che si sviluppano in caso di conformazioni articolari particolari, le quali implicano una meccanica del movimento alterata. Ne è un esempio il collo femorale varo, il quale, essendo una condizione presente sin dalla fase dello sviluppo, è stato per lungo tempo classificato come artrosi primaria.

Coxartrosi bilaterale: collo femorale varo.

ARTROSI SECONDARIA A OSTEONECROSI SPONTANEA DELLA TESTA FEMORALE

È causata da un progressivo “collasso” della testa del femore, causato da un deficit nell’afflusso di sangue alle cellule ossee. Queste perdono vitalità e risultano quindi incapaci di sostenere il carico applicato a livello dell’articolazione dell’anca.

Osteonecrosi bilaterale della testa del femore.

Alcune malattie del sangue o l’assunzione per lunghi periodi di cortisone, possono causare l’osteonecrosi, anche se più spesso non è possibile identificare la causa scatenante.

ARTROSI POST-TRAUMATICA

Si può verificare in seguito ad un grave infortunio articolare, come una frattura (a livello del femore o dell’acetabolo) o una lussazione.

Ricostruzione tridimensionale di una TAC del bacino che mostra una frattura della testa del femore e della parete acetabolare (freccia rossa).

Le fratture articolari possono causare l’irregolarità della superficie cartilaginea, la quale ostacola il libero scorrimento delle superfici. In altri casi, dopo fratture consolidate in modo vizioso, si possono generare dei carichi anormali, che col passare del tempo logorano l’articolazione.

ARTROSI SECONDARIA A PATOLOGIE DELL’INFANZIA (congenite e non)

Ne sono esempi la displasia evolutiva dell’anca, il morbo di Perthes e l’epifisiolisi. Oggigiorno questi quadri vengono riconosciuti tempestivamente e i bambini vengono trattati all’epoca dell’esordio. Talvolta però possono svilupparsi dei quadri artrosici tardivi.

Grave coxartrosi destra secondaria a morbo di Perthes.

ARTROSI SECONDARIA AD ARTRITE REUMATOIDE

L’artrite reumatoide è una delle malattie reumatologiche più frequenti, che fa parte delle cosiddette artriti infiammatorie. È caratterizzata da un quadro infiammatorio cronico che origina nella membrana sinoviale. Con il tempo, soprattutto nelle forme aggressive, può portare all’erosione della cartilagine.

Indipendentemente dalle cause, il meccanismo che si verifica alla base è il medesimo: degli stress biomeccanici patologici alterano l’equilibrio tra carico e movimento, inducendo il progressivo logoramento dell’articolazione.

Ma cosa sono gli stress biomeccanici patologici?

Perché giocano un ruolo cruciale nell’iniziare e guidare i processi degenerativi dell’anca?

Gli stress biomeccanici patologici sono l’espressione di alcuni fattori di rischio, di seguito esposti.

Quali sono i fattori di rischio di artrosi dell’anca?

I fattori di rischio dell’artrosi dell’anca possono essere distinti in fattori articolari e fattori individuali.

Quelli articolari sono fattori strutturali (ovvero presenti fin dalla fine della crescita), che predispongono allo sviluppo di artrosi dell’anca. Diversamente, quelli individuali contribuiscono solo in maniera indiretta, poiché rendono il paziente più suscettibile allo sviluppo di artrosi.

Vediamoli nel dettaglio.

I FATTORI ARTICOLARI

• Conformazione articolare: una anomala morfologia dell’anca, può esporre l’articolazione ad alterate forze di taglio. Quasi tutte le forme di coxartrosi (sia ad insorgenza precoce sia ad insorgenza tardiva), prima etichettate come idiopatiche, sono in realtà secondarie ad anomalie morfologiche articolari.

Morfologia del collo femorale.

Le morfologie anomale possono presentarsi sia a livello femorale che acetabolare. Degli esempi di morfologie anomale sono: retroversione dell’acetabolo, antiversione del collo femorale, collo femorale varo o valgo.

• Displasia evolutiva dell’anca: si tratta di una patologia congenita in cui l’anca non si sviluppa correttamente. Le alterazioni morfologiche sono rappresentate da un acetabolo poco profondo e da un mal-orientamento tridimensionale. Questo porta ad una distribuzione delle forze di taglio antero-superiormente tra femore e rima acetabolare.

Coxartrosi displasica a sinistra.

Con il tempo si crea una lesione del labbro acetabolare e successivamente della cartilagine. Se la displasia è grave la degenerazione articolare si sviluppa precocemente nel corso della vita, portando a quadri gravi di artrosi in pazienti al di sotto dei 40 anni.

• Disordini dello sviluppo: ne sono esempi l’epifisiolisi e il morbo di Legg-Calvé-Perthes. Si tratta di patologie che si sviluppano generalmente in età pediatrica. Possono essere causate da diversi fattori (obesità, traumi, malattie genetiche o metaboliche) e portare in età adulta allo sviluppo di coxartrosi secondaria.

• Debolezza della muscolatura peri-articolare dell’anca: la muscolatura profonda dell’anca stabilizza l’articolazione proteggendola da cinematiche di movimento aberranti. Nello specifico, i muscoli abduttori dell’anca ed extrarotatori esterni svolgono un ruolo nel ridurre il conflitto femoro-acetabolare durante il movimento (flessione, adduzione e rotazione interna del femore). È quindi assodato che una disfunzione a carico dei muscoli dell’anca giochi un ruolo in una meccanica articolare patologica.

• Infortuni articolari: un fattore causale rilevante è la lesione del labbro acetabolare. L’integrità del labbro è infatti importante in quanto costituisce un sigillo che contribuisce alla stabilità articolare. Una sua lesione si può tuttavia riscontrare in 2/3 dei pazienti con un dolore di tipo meccanico a carico dell’anca. La causa può essere un trauma acuto oppure una lesione degenerativa, indotta da un conflitto cronico a esordio graduale (vedi la pre-artrosi dell’anca).

Rappresentazione della lesione del labbro acetabolare.

Una lesione del labbro acetabolare genera una condizione di ridotta stabilità articolare ed una distribuzione non fisiologica delle pressioni femoro-acetabolari.

La lesione del labbro acetabolare è paragonata alla rottura del legamento crociato e/o del menisco nel ginocchio. In questo caso è aumentato il rischio di sviluppare gonartrosi negli anni successivi all’infortunio.

Esiste perciò una correlazione tra lesione del labbro acetabolare e sviluppo di artrosi dell’anca.

I FATTORI INDIVIDUALI

• Età: con l’avanzare dell’età esiste una riduzione della densità delle cellule cartilaginee (condrociti), un decremento della produzione di sostanze articolari protettive e una deplezione della massa muscolare; a questo corrisponde un globale aumento del rischio di danno articolare.

• Genetica: alcuni pazienti hanno un rischio aumentato di sviluppare coxartrosi perché provengono da famiglie in cui vi è un’elevata prevalenza di osteoartrosi (a carico di specifiche articolazioni o, meno comunemente, nel contesto di quadri di artrosi generalizzata).

• Etnia: esistono notevoli differenze di prevalenza tra le razze. Per esempio, la razza caucasica è molto più colpita di quella cinese. Questo può essere spiegato con differenze nella morfologia del femore, dovute a cause per lo più genetiche.

• Peso corporeo: quando eccessivo comporta un aumentato rischio di sviluppare artrosi dell’anca. In primo luogo l’aumentato peso corporeo incrementa il carico biomeccanico portando a maggiori stress articolari; in secondo luogo le alterazioni metaboliche associate all’obesità portano alla produzione di citochine pro-infiammatorie, correlate allo sviluppo di artrosi.

• Occupazione: attività fisica e lavorativa ad alto impatto (chi svolge pesanti lavori manuali), così come la partecipazione a sport da contatto (pallacanestro, pallamano o calcio per esempio), possono predisporre allo sviluppo di coxartrosi. Il meccanismo è determinato dall’aumentata sollecitazione articolare, specialmente se c’è una predisposizione genetica o una debolezza della muscolatura.

Diversi studi hanno documentato un’aumentata prevalenza di conflitto femoro-acetabolare negli atleti professionisti in sport da contatto. Sebbene praticare questi sport per un lungo periodo di tempo potrebbe predisporre allo sviluppo di artrosi dell’anca, è importante precisare che non esistono evidenze che l’attività fisica rappresenti un rischio per la popolazione generale.

• Dieta: non ci sono ancora forti evidenze scientifiche a riguardo, ma è stato suggerito che la carenza di alcuni elementi possa essere importante per lo sviluppo di coxartrosi. In particolar modo le vitamine D, K e C sono implicate nella mineralizzazione ossea e la loro carenza rappresenta un fattore di rischio aggiuntivo per lo sviluppo di malattie ossee.

Nessuno di questi fattori è sufficiente singolarmente a determinare lo sviluppo di artrosi dell’anca, bensì occorre una combinazione di questi elementi affinché si sviluppi il logoramento della cartilagine articolare.

La coxartrosi è infatti una patologia definita multifattoriale.

La pre-artrosi dell’anca: il conflitto femoro-acetabolare

Rappresentazione del conflitto femoro-acetabolare nelle due possibili forme: tipo CAM e tipo PINCER.

Da alcuni anni si parla del conflitto femoro-acetabolare come una delle cause più comuni per lo sviluppo di coxartrosi.

Si tratta di una incongruenza anatomica tra il femore e l’acetabolo, oppure di situazioni dove l’anca è sottoposta a richieste funzionali non fisiologiche. La patologia infatti coinvolge solitamente pazienti giovani e attivi, molto spesso atleti.

I sintomi comunemente comprendono insorgenza graduale di dolore a livello inguinale o della natica, esacerbato da attività fisica, e riduzione dei movimenti dell’anca ai gradi estremi di movimento.

Sono stati descritti due tipi di conflitto femoro-acetabolare (FAI o “femoro-acetabular impingement”):

• tipo CAM: è presente un’alterata morfologia della giunzione testa-collo femorale, che risulta ispessita. Con la flessione dell’anca si genera un conflitto osseo doloroso che tende a spingere la testa femorale posteriormente. Questo genera la cosiddetta lesione da contraccolpo nella parete postero-inferiore dell’acetabolo.

Radiografia assiale dell’anca che mostra conflitto femoro-acetabolare tipo CAM.

• tipo PINCER: l’alterazione morfologica è rappresentata da un acetabolo profondo, che ricopre eccessivamente la testa del femore. Il risultato è che il collo femorale si appoggia contro il labbro acetabolare, esercitando forze compressive che portano al danno del labbro e della cartilagine sottostante.

Radiografia dell’anca destra che mostra conflitto femoro-acetabolare tipo Pincer.

Come si cura la coxartrosi

Il trattamento del paziente con coxartrosi inizia generalmente quando si è già verificata l’insorgenza dei primi sintomi, ovvero quando il danno articolare si è già instaurato, anche se in fase iniziale.

Le cure farmacologiche e fisioterapiche risultano efficaci nelle fasi iniziali dell’artrosi dell’anca; nelle fasi avanzate può invece essere necessario ricorrere all’intervento chirurgico, che consiste nell’impianto di una protesi articolare.

Ad ogni modo, è importante comunicare con il paziente, assicurarsi che egli comprenda il tipo di patologia e la sua evoluzione nel tempo; contestualmente è necessario individuare la strategia terapeutica più appropriata.

• La prima linea di trattamento si basa sulla gestione dei fattori di rischio modificabili, come ad esempio il peso corporeo. I pazienti in sovrappeso dovrebbero prendere provvedimenti per diminuire il peso corporeo, così da ridurre il rischio di sviluppo di artrosi avanzata o quantomeno ritardare la progressione della malattia.

• La fisioterapia, svolta con regolarità, può migliorare la biomeccanica dell’anca laddove ci siano quadri di debolezza muscolare. Questa, svolta sia in forma classica che in piscina, è volta al rinforzo muscolare e al mantenimento dell’elasticità delle strutture articolari. È efficace nel migliorare i sintomi funzionali e nel ridurre il dolore.

La ginnastica dolce è una delle attività consigliate per mantenere attiva la muscolatura e migliorare il movimento articolare.

Negli ultimi anni c’è stata una maggiore attenzione verso le forme pre-artrosiche (come il conflitto femoro-acetabolare) quali possibili cause della coxartrosi.

Questo ha permesso di individuare precocemente “giovani pazienti” sintomatici che possono essere trattati con un intervento chirurgico in artroscopia. Lo scopo è quello di modificare la morfologia articolare e riparare, se presenti, i danni della cartilagine e del labbro acetabolare.

L’artroscopia dell’anca è indicata nei casi che non hanno ancora sviluppato una compromissione importante della cartilagine articolare. Di conseguenza è utile solo nelle fasi iniziali della malattia e comunque non dopo i 40-45 anni di età.

Si evince quindi che la terapia della coxartrosi varia a seconda della gravità della patologia. Nei casi più gravi, ovvero quelli che si presentano con un’usura del 100% dello spessore cartilagineo, per risolvere il problema sarà necessario l’intervento di protesi d’anca.

Radiografia del bacino che mostra protesi dell’anca sinistra.

Spero di aver spiegato in modo chiaro che cos’è l’artrosi dell’anca e quali sono i fattori che possono condurre allo sviluppo di questa patologia.

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Protesi d’anca: clicca sull’immagine per scoprire cos’è e come funziona.